뇌영상검사 이상소견 없어도 치매전문의 평가로 보험금 지급

치매보험과 관련해 뇌영상검사(MRI·CT) 시 이상소견이 확인되지 않아도 치매전문의 종합적 평가를 기초로 보험금이 지급되는 방안이 마련된다.

금융감독원은 '치매보험금 분쟁을 선제적으로 예방할 수 있도록 보험약관 개선' 관련 브리핑을 통해 약관상 치매진단이 명확하지 않아 분쟁 발생이 우려되는 부분을 개선한다는 내용을 2일 발표했다.

우선, 치매진단은 치매전문의의 진단서에 의한다. 이는 병력청취, 인지기능, 정신상태 평가, 일상생활능력 평가와 뇌영상 검사 등의 종합적 평가로 기초한다. 다만, 보험회사는 도덕적 해이를 예방하기 위해 전문의 검사 결과 내용을 제출 요구할 수 있다.

이어, 치매보험금 지급조건으로 추가된 치매질병코드와 약제투약 조건 등을 삭제하고 전문의에 의해 치매 진단이 되고 CDR척도 기준에 부합하는 경우, 치매보험금이 지급되도록 개선했다.

금감원은 이달 보험사에 약관 변경권고를 하고 오는 10월부터 상기 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매될 수 있도록 할 예정이라고 밝혔다.

다음은 강한구 금감원 보험감리국장과의 일문일답이다.

[질문] 기존계약자들도 소급적용을 해준다고 했는데 이러한 행정지도가 강제력이 있는지. 만약 보험사가 보험금을 지급하지 않을 시 계약자들이 소송해야 하는지.

[답변] "저희 감독원에서 소급적용이란 말을 한 번도 쓴 적이 없다. 말씀드린대로 지금 현재 약관상 기초로 해야 한다는 것은 보험사에서 자의적으로 해석한 것이다. 그래서 보험금을 지급할 때 소비자에게 불리하게 해석되는 것을 바로 잡는 것이고, 이 부분에 대해 치매학계 자문이나 보험상품 자문위 심의결과를 바탕으로 생·손보협회를 통해 의견수렴을 했다. 즉, 약관개선 하는 것에 업계 공감대가 형성되어 있다. 이 부분은 문제가 없다고 본다."

[질문] 뇌영상 검사를 받지 않으면 보험금 수령을 악용할 우려가 있다는 가능성도 있는데.

[답변] "의사가 진단을 하는데 여러 방법이 있다. 뇌영상 검사도 있고 뇌파검사, 뇌척수 검사도 있다. 그리고 병력청취, 일상생활능력평가 이런 것들을 종합적으로 검사한다. 다만 보건복지부에서 지정한 치매임상연구센터가 있는데 있는데 여기서 치매임상진료 지침을 작성해서 운영하고 있다. 여기에 따르면 병력청취, 일상생활검사 등을 치매 환자에게 시행하도록 권고하고 있다. 치매 전문의가 치매인지 아닌지는 종합적 판단으로 하기 때문에 예를 들어 계약자가 이런 검사를 했다면 보험사가 이런 결과를 요구해서 볼 수 있다. 뇌영상 검사등 일부에서 치매소견이 확인 안되도 다른 검사를 통해 종합적으로 치매진단을 할 수 있다."

[질문] CDR척도에 따라 보험금 지급이 차별화 되는 것도 마련하고 있는 것 같은데 기존 가입자들도 CDR척도에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라지는지.

[답변] "CDR에 대해서는 저희가 새롭게 바꾼 것은 없다. 기존 상품에 이미 중증치매와 경증치매 보험금이 나눠져 있다. CDR 3~5는 증증, CDR 1~2는 경증으로 하는 것으로 이전부터 되어 있었다. 다시 한번 말하지만 뇌영상 검사상 이상소견이 없다는 이유만으로는 보험금 지급 거절을 할 수 없다."

[질문] 특정치매질병코드 개선안 부분에 보험료 산출 시에 사용된 보험금 지급통계 등에 근거가 있으면 추가할 수 있다는데 어떤 경우를 말하시는 건지.

[답변] "산출통계는 라이나생명만 보험료율을 산정할 때 자기 회사의 보험금 지급 통계를 가지고 보험료율을 산정한다. 통계를 만들 때 특정 치매규정코드로 지급된 보험금을 가지고 보험료율을 만들고 있어서 그런 경우에만 특정 코드에 한해서 보험금이 지급된다는 내용이다. 다른 회사는 자기 통계가 아니라 보건복지부에서 의뢰한 서울대병원 통계를 사용하고 있다." 

[질문] 감독행정 유효기간이 얼마나 되며, 감독행정이 어느정도 효력을 발휘하는지.

[답변] "감독행정은 저희 조치 사항은 아니고 지도 차원이라고 보면 된다. 저희가 치매학계 자문도 받고 보험상품 자문위 심의를 거친 결과를 토대를 가지고 업계와 논의를 했다. 업계가 잘 준수할 것으로 본다. 업계에서도 치매보험 지급 관련해서 문제점을 인정한 부분이 있다. 보험회사가 자율적으로 기존 판매 상품에 대해서도 보험금 지급할 때 부당하게 지급을 거절하지 않도록 할 것으로 기대한다. 만약 제대로 이행이 안 되면 치매 보험 관련해서 여러 회사들의 규정 준수 여부를 세밀하게 보겠다. 업계 의견 수렴 과정에서 이미 충분한 공감대가 있어 소송까지 갈 일은 없을 것으로 본다."

[질문] 특정 치매질병코드와 약제투약 조건을 삭제하면 보험사가 보험료를 인상할 우려는 없는지.

[답변] "보험료 인상은 시뮬레이션 한 결과 변동은 없었다."

[질문] 지금 판매 중인 상품에 대해서도 치매관련해서 투약처방 30일 이상을 받은 것으로 제한하고 있는 상품들이 꽤 있는데 이 상품들은 약관에서 삭제됐다고 봐도 되는지. 10월 전까지는 존재한다고 봐야 하는지. 이 조건 때문에 보험금을 받지 못했던 사람들은 받을 수 있는 것인지.

[답변] "2개 보험사가 적용하고 있는데 저희가 이 상품에 대해서는 변경 권고 정도밖에 못 한다. 10월경에 새롭게 판매되는 것은 삭제될 것이다. 2개사 모두 바꾸는 것으로 동의했다. 다만, 어지럽거나 구토가 있다거나 하는 등 약재를 투약하지 못할 때 투약이 안 된다는 문서화된 기록, 의사가 써주는 기록이 있으면 지급한다."

포인트경제 김유정 기자